번호 항목 체크목록
1 무게 4.5kg을 들어서 나르는 것이 얼마나 어려운가? 어렵지않다 좀 어렵다 매우어렵다
2 방안 한 쪽 끝에서 다른 쪽 끝까지 걷는 것이 얼마나 어려운가요? 어렵지않다 좀 어렵다 매우어렵다
3 의자(휠체어)에서 일어나 침대(잠자리)로, 혹은 침대(잠자리)에서 일어나 의자(휠체어)로 옮기는 것이 얼마나 어려운가요? 어렵지않다 좀어렵다 매우어렵다
4 10개의 계단을 쉬지 않고 오르는 것이 얼마나 어려운가요? 어렵지않다 좀어렵다 매우어렵다
5 지난 1년 동안 몇 번이나 넘어지셨나요? 어렵지않다 1~3회 4회이상
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